دانلود مبانی نظری خطای عامل انسانی

این نوشتار مبانی نظری و پیشینه تحقیق خطای عامل انسانی می باشد. در بخش اول چارچوب و مبانی نظری خطای عامل انسانی تشریح می شود و در بخش دوم پیشینه نظری تحقیق خطای عامل انسانی در پژوهش های داخلی و خارجی مورد بررسی قرار می گیرد.

 مقدمه

در سالهای اخیر شاهد افزایش چارچوبها برای موضوع خطای انسانی هستیم به نحوی که مدلهای مختلفی از خطاهای انسانی ارائه شده است (Sanders, M. & Shaw, B., 1988). آنچه بی‌پاسخ مانده این است که کدامیک از این چارچوبها میتوانند درعالم واقع برای تحلیل بررسیهای اشتباه عامل انسانی بکار روند؟ برای پاسخ به این پرسش ابتدا بطور سیستماتیک نگاهی به رویکریهای موجود می‌کنیم ونقاط ضعف و قوت هر یک را مرور می‌کنیم.

 رویکرد شناختی

این رویکرد یکی ازمشهورترین رویکردها درارتباط با خطای انسانی است. خصوصیت اصلی این رویکرد براین فرض استوار است که ذهن فرد میتواند همانند سیستم پردازش اطلاعات مفهوم سازی شود. نقطه نظر شناختی فرض می‌کند که موقعیکه اطلاعات از محیط با یکی از حواس (مثلا بینایی، شنوایی، بویایی، لامسه و ...) تماس پیدا می کند درست مثل یک کامپیوتر، در طول یک سری از مراحل یا بعبارتی عملیات‌های ذهنی پردازش می‌یابد و خروجی آن پاسخ خواهد بود.

مدل چهار مرحله‌ای پردازش اطلاعات توصیف شده توسط ویکنز و فلچ (Wickens, C.D. and Flach, J.M., 1988: 111-55) تنها یک نمونه از این نقطه نظراست . در این مدل محرک محیطی (مثلا فوتون های نوری یا امواج صوتی) به پالس‌های عصبی تبدیل شده و بصورت موقت درمخزن حس‌گر موقت ذخیره می‌شود (حافظه نمادی یا بازگشتی). به شرطی که توجه کافی به محرک شود، اطلاعات از مخزن حس گر موقت با الگوهای قبلی که در حافظه بلندمدت نگهداری می‌شوند برای نشان دادن وضعیت موجود بیرونی باهم مقایسه می‌شوند. از اینجا به بعد فرد باید تصمیم بگیرد که اطلاعاتی که بدست آورده نیازمند پاسخ است یا میتواند از آن صرفنظر کند. در صورتیکه چیز مهمی رخ داده باشد مثلا آتش گرفتن موتور هواپیما که نیازمند پاسخ فوری است اطلاعات به مرحله پاسخ اجرایی می‌رسند یعنی جاییکه انتخاب برنامه حرکتی مناسب رخ خواهد داد. فرایند در این جا خاتمه نمی‌پذیرد بلکه پاسخ از طریق یک حلقه بازخورد مورد پایش قرار می‌گیرد. اگر پاسخ اجرایی کافی نباشد اصلاح و تنظیم مجدد صورت می‌پذیرد تا وضعیت به حالت عادی برگردد .

با استفاده از این مدل چهار مرحله‌ای، ویکنز و فلچ (Wickens, C.D. and Flach, J.M., 1988: 111-55) مدل عمومی تصمیم گیری را ارائه کردند . دراین مدل یک فرد نمونه‌های گوناگونی از محیط را برای یک وضعیت خواهد داشت.

این شواهد متعاقباً با مخزن مبتنی بردانش در داخل حافظه بلندمدت مقایسه شده بطوریکه تشخیص دقیقی از وضیعت رخ می‌دهد. در ادامه، در صورتیکه مشکلی شناسایی شود انتخابها با توجه به اینکه چه عمل یا اعمالی باید انجام گیرد صورت می‌پذیرند. این فرایند نیازمند یک ارزیابی از کارهای احتمالی و بکارگیری ارزیابی ریسک و تنظیم معیارها است برای اینکه از پاسخ مناسبی که بکار گرفته خواهد شده است اطمینان حاصل شود. در هر نقطه ای از این فرایند تصمیم گیری افراد می‌تواند به دنبال اطلاعات بیشتری برای بهبود ارزیابی وضعیت یا دستیابی به پاسخ شان بگردند.

متاسفانه خطا نیز می‌تواند بسیاری از نقاط در طول این فرایند رخ دهند. مثلا شواهد می توانند ناپیدا باشند یا اداراک ناکافی موجب ارزیابی ناصحیح از وضعیت شود. یا افراد ممکن است به درستی وضعیت موجود را برداشت کنند اما راه حل غلط را انتخاب کنند یا ریسک‌های غیرضروری را بپذیرند که منجر به شکست شود. اگر همه چیز به درستی پردازش شود و تصمیم درست نیز اتخاذ شود با این حال باز ممکن است فرد مهارت کافی نداشته باشد. به هر حال این مدل فهم درستی از پردازش اطلاعاتی در انسان و پاسخ به این سوال که چرا خطاها روی می‌دهند و چرا سوانح اتفاق می‌افتند را به دست می‌دهد.

با استفاده از همین رویکرد، راسموسن (Rasmussen, J., 1982) الگوریتم مفصلی را برای تقسیم بندی شکست پردازش اطلاعات ارائه کرد. این الگوریتم که در زمینه هواپیمایی بکار برده می‌شود (O'Hare, D., et.al, 1994، Wiegmann, D.A. and Shappell, S.A., 1997، Zotov, D., 1997)، یک الگوی شش مرحله‌ای را برای مشخص کردن شکست‌های شناختی نهفته که مسئول خطا هستند ارائه می‌کند . همانطور که توسط اهیر ودیگران در سال 1994 توصیف شده است، این الگوریتم شامل آشکارسازی محرک، شناسایی سیستم، هدفگذاری، انتخاب راهبرد، پذیرش دستورالعمل و مراحل عملی است که همه آنها می‌توانند هم مستقلاً شکست بخورند و هم با همراهی با یکدیگر باعث خطا شوند.

همانطور که میتوان انتظار داشت، انطباق قابل ملاحظه‌ای میان اجزای الگوریتم راسموسن و مدل چهار مرحله‌ای پردازش اطلاعات که پیش‌تر توصیف گردید وجود دارد. مثلا، خطاهای پردازش اطلاعات راسموسن دقیقاً بر ورودی‌های مخزن حس‌گر موقت ویکنز و فلچ مطابق است. به همین ترتیب شناسایی خطاهای راسموسن با مرحله شناخت الگو متناسب است خطاهای هدف، راهبرد و دستورالعمل با تصمیم گیری و انتخاب پاسخ شخصیت دارند. سرانجام، اجزاء مرحله پاسخ اجرایی ویکنز و فلچ توسط آخرین طبقه‌بندی خطاهای عملی راسموسن بکار گرفته می‌شود.

استفاده از رویکرد مرحله به مرحله ومنطقی مدل‌های شناختی نظیر دو مدل بالا، این رویکرد را درمیان دانشگاهیان و روانشناسان هواپیمایی برای تحلیل خطاهای انسانی در سیستم‌های پیچیده مشهور ساخته است.

با این حال کسانی که بطور واقعی سوانح را بررسی می‌کنند نیز به طرف آن مشتاق گردیده اند چون آنها تلاش می کنند که به فراتر از آنچه که اشتباه خدمه پروازی است (مثلا فراموشی خلبان در باز کردن چرخها هنگام فرود) دست یابند وبه لایه‌ها عمقی خطای انسانی (نظیر شکست حافظه، توجه یا خطاهای تصمیم‌گیری) برسند. در نتیجه این مدلهای شناختی اجازه می‌دهندکه خطاهای نامرتبط، بر مبنای شکست‌های شناختی و اصول علمی تحلیل شوند

   بصورت تئوریک درک بهتر انواع شکست‌های شناختی که خطا را ایجاد می‌کنند به نوبه خود شناسایی و توسعه موثر راهبردهای جلوگیری و حذف خطا را در بر خواهد داشت. بر طبق رویکرد شناختی این راهبردها جلوگیری و حذف بر قابلیتهای پردازش اطلاعات پرسنل درگیر در عملیات هواپیما (شامل خلبان، کنترلر ترافیک هوایی، مهندس پرواز دیسپچر و مهماندار) متمرکز است. اما برخلاف کامپیوترها که میتوانند با ارتقاء سخت‌افزاری بهبود یابند. سخت‌افزار پردازش اطلاعات انسان (یعنی مغز) معمولاً ثابت است. بنابراین جهت، بهبود عملکرد روانشناسان شناختی معمولا به روشی که این افراد به پردازش اطلاعات می‌پردازند کار را انجام می‌دهند. مثلا اینکه یک کنترلر مراقبت پرواز چگونه مسائل را حل می‌کند یا حواس خود را چگونه توزیع می‌کند را مورد آزمایش قرار می‌دهند. روش دیگر برای بهبود پردازش اطلاعات از طریق استانداردهای دستورالعملها  استفاده از چک لیست است. این روشها اغلب پردازش اطلاعات را بوسیله کاهش بارکاری ذهنی و تقاضای وظیفه‌ای در طول عملیات عادی و اضطراری تسهیل نموده و در نتیجه پتانسیل خطا و سانحه را کاهش می‌دهند.

با این همه شهرت و مزیت، مدلهای شناختی عاری از محدودیت نیستند. به عنوان مثال بسیاری از تئوریهای شناختی تقریباً آکادمیک هستند و بکارگیری آنها در جهان کاربردی تحلیل خطا و بررسی سوانح دشوار است. نکته دیگر اینکه مدلهای شناختی عوامل مرتبط با وظیفه یا زمینه‌ای نظیر طراحی تجهیزات یا شرایط محیطی مانند دما، سرو صدا و ارتعاش  را مدنظر قرار نمی‌دهند. همچنین شرایطی همچون خستگی، بیماری، عوامل انگیزش که همگی بر تصمیم گیری پرسنل هوانوردی و پردازش اطلاعات آنها مؤثر را در نظر نمی‌آورد.

شاید مهمتر اینکه از درنظر آوردن عامل نظارتی و دیگر عوامل سازمانی که اغلب بر عملکرد مؤثرند نیز درمدلهای قدیمی شناختی صرفنظر می‌شود. متعاقبا کسانی که از رویکرد شناختی حمایت می‌کنند به طرفداری از رویکرد تک بعدی که تنها بر اپراتور (پرسنل هوانوردی) بعنوان«دلیل» خطا تمرکز می‌کند متهم می‌شوند. این گونه افراد تک بعد اغلب ملامت خود را متوجه افرادی که مرتکب خطا شده‌اند می‌کنند غافل از اینکه عوامل زمینه‌ای وجود دارند که افراد بر آن ها کوچکترین کنترلی ندارند. در صنعت هواپیمایی این رویکرد مختص به کسانی است که خلبانان را عامل اصلی سوانح هوایی می‌دانند و اتصال ضعیفی میان زنجیره ایمنی در هواپیمایی را قائل هستند. در نتیجه خلبان خطرناک‌تر از هواپیما دیده می‌شود. چنین رویکرد افراطی‌ای ممکن است سرانجام پیشرفت رویکرد شناختی را با محدودیت مواجه نماید.

 رویکرد ارگونومیک یا سیستمی

بر طبق این رویکرد، انسان به ندرت دلیل یک خطا یا سانحه است. عملکرد انسان مشتمل بر تعامل پیچیده‌ای از چندین عامل است که شامل: اتصال غیر قابل گسست میان افراد، وسایل آنها و ماشین‌ها و محیط عمومی کار آنهاست. شاید مشهورترین رویکردهای سیستمی مدل  SHEL است که توسط ادواردز (Edwards, E., 1988) ارائه گردید و به توصیف چهار جزء ضروری برای یکپارچگی تعامل انسان – ماشین و طراحی سیستم می‌پردازد

SHEL از حرف اول اجزاء چهارگانه مدل تشکیل یافته است. S بیانگر نرم افزار است اما برخلاف نرم افزار کامپیوتر که امروزه همه با آن آشنایی داریم در اینجا منظور از نرم افزار قوانین و مقرراتی است که بر چگونگی عملیات یک سیستم حاکم است. H بیانگر سخت افزار در یک سیستم معین است نظیر تجهیزات، مواد ودیگر سرمایه‌های فیزیکی. E به محیط برمی‌گردد و بر وضعیت فیزیکی کاری که با آن مواجه می‌شویم دلالت می‌کند. L نمایانگر انسان است.

ادواردز دریافت که چهار مؤلفه مدل SHEL به تنهایی عمل نمی‌کنند و تعامل میان آنها را برجسته نمود. او احساس کرد که در مرزهای این تعاملات است که بسیاری از مسائل یا ناهمگونی‌ها رخ می‌دهد. بطور مثال در هواپیمایی بطور تاریخی تمرکز بر تعامل انسان  - سخت افزار بوده است (بعبارتی انسان – ماشین). در حقیقت همگونی میان انسانی اغلب در فرایند طراحی دیده شده اند.

اما دو بعد دیگر مدل SHEL بعنوان یک مدل چند بعدی کمتر مورد توجه قرار گرفته‌اند. مثلا تعامل انسان (کنترلر مراقبت پرواز) – سخت افزار (دستگاه ارتباطی) – انسان (خلبان) مورد توجه قرار نگرفته است (Prinzo, O.V., 2001). اگر این بعد به هنگام طراحی برای طرفین انسانی (خلبان و کنترلر) درنظر گرفته نشود میتواند موجب خطا یا سانحه گردد (Reason, J., 1990).مدل دیگر در رویکرد ارگو نومیک مدل دلایل سانحه فایرنز درسال 1971 است( Firenze, R., 1971). مدل او براساس این اصل بنا شده است که انسانها براساس اطلاعاتی که به آنها می‌رسد تصمیم گیری می‌کنند. بدیهی است که هر چه اطلاعات بهتر باشد تصمیم گیری بهتر خواهد بود و برعکس. این تصمیمات به افراد اجازه می‌دهند که ریسک‌های معینی را برای انجام کارها بپذیرند.

مانند مدل SHEL، مدل فایرنز پیش بینی می‌کند که شکست سیستم موقعی رخ می‌دهد که ناهمگونی میان مؤلفه‌های انسان، ماشین ومحیط باشد. اما در اینجا فرض میشود که تجهیزات (ماشین) درست کار می‌کنند و محیط به سمت نتایج موفقیت آمیز رهنمود می‌شود. مشکل زمانی پیدا می‌شود که استرسورهایی نظیر هیجان، خستگی و نگرش به خطر در فرایند تصمیم‌گیری دخالت نموده و به سانحه می‌انجامد. پرواضح است که بهبود اطلاعات میتواند از برخی سوانح جلوگیری کند اما این تاکید بیش از حد بر شکست‌های مرتبط با انسان، تجهیزات و محیط است نه فقط انسان، یعنی باید برای کاهش سوانح و خطاها باید بر کل سیستم تمرکز نمود و نه فقط بر مؤلفه انسان.

تمرکز بر رویکرد سیستمی مزیت‌های چندی را نسبت به مدل شناختی نشان می‌دهد. مثلا رویکرد سیستمی طیف متنوعی از عوامل زمینه‌ای ومرتبط با وظیفه راکه بر عملکرد اپراتور مؤثرند و نیز طراحی تجهیزات را درنظر می‌گیرد. به همین دلیل این رویکرد تحلیلگران را از تمرکز صرف بر اپراتور بعنوان منبع یا علت خطاها بر حذر می‌دارد. در نتیجه تنوع بیشتری از روشهای جلوگیری از خطا را مهیا می‌سازد و این احتمال طراحی سیستم هایی که تحمل آنها بیشتر از قبل است را افزایش می‌دهد.

فهرست مطالب

فصل دوم: چارچوب نظری و پیشینه پژوهش خطای عامل انسانی

چارچوب نظری خطای عامل انسانی

2.1. مقدمه

2.2. رویکردها به خطای عامل انسانی

2.2.1. رویکرد شناختی

2.2.2. رویکرد ارگونومیک یا سیستمی

2.2.3. رویکرد رفتاری

2.2.4. رویکرد طب هوایی

2.2.5. رویکرد روانی اجتماعی

2.2.6. رویکرد سازمانی

2.2.7. سیستم طبقه بندی و تحلیل عوامل انسانی

2.2.7.1. مدل دلایل سانحه ریزن

2.2.7.1.1. مؤلفه‌های یک سیستم تولیدی

2.2.7.1.2. نقص یک سیستم تولیدی

2.2.7.1.3. نقاط قوت و محدودیتهای مدل ریزن

2.2.7.1.4. تعریف حفره های موجود در پنیر: سیستم طبقه‌بندی و تحلیل عوامل انسانی

2.2.7.1.4.1. اعمال غیرایمنی اپراتورها

2.2.7.1.4.1.1. خطاها

2.2.7.1.4.1.1.1. خطاهای تصمیم‌گیری

2.2.7.1.4.1.1.2. خطاهای ادارکی

2.2.7.1.4.1.2. تخلفات روزمره

2.2.7.1.4.1.3. تخلفات استثنایی

2.2.7.1.4.2. پیش زمینه‌های اعمال غیر ایمن

2.2.7.1.4.2.1. شرایط اپراتورها

2.2.7.1.4.2.2. حالتهای ذهنی ناسازگار

2.2.7.1.4.2.3. حالتهای ناسازگار جسمانی

2.2.7.1.4.2.4. محدودیتهای ذهنی و جسمی

2.2.7.1.4.2.5. عوامل پرسنلی

2.2.7.1.4.2.6. مدیریت منابع تیمی

2.2.7.1.4.2.7. آمادگی شخص

2.2.7.1.4.2.8. عوامل محیطی

2.2.7.1.4.2.9. محیط تکنولوژیک

2.2.7.1.4.3. سرپرستی غیر ایمن

2.2.7.1.4.3.1. سرپرستی ناکافی

2.2.7.1.4.3.2. برنامه‌ریزی نامناسب عملیات

2.2.7.1.4.3.3. ناتوانی در اصلاح مشکل شناخته شده

2.2.7.1.4.3.4. تخلفات سرپرستی

2.2.7.1.4.4. تاثیرات سازمانی

2.2.7.1.4.4.1. مدیریت منابع

2.2.7.1.4.4.2. جو سازمانی

2.2.7.1.4.4.3. فرایندهای سازمانی

 پیشینه پژوهش خطای عامل انسانی

 منابع